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# 43 - Perforación Uterina, Absceso Tubo-ovárico y Peritonitis Generalizada
Fecha:
Agosto 2011
Autores:
Jose Dario Bravo Ramirez. Clinica Leon XIII-Bloque 3-Maternidad. Medellín-Antioquia-Colombia
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Paciente de 32 años, procedente de área rural del Municipio de Urrao (Antioquia), quien en el puesto de salud por parte de la auxiliar de enfermería le aplico el dispositivo intrauterino (T cobre), como método de Planificación Familiar, consulta a los pocos días por presentar: dolor abdominal, tipo cólico en hipogastrio y fosa iliaca derecha, distensión abdominal, fiebre, malestar general, escalofríos.
Fue referida a la consulta de urgencias de ginecología y Obstetricia de la Clínica León XIII en Marzo 24 del 2011 por cuadro de sospecha de sepsis de origen Ginecológico. El ultrasonido abdominal muestra la Tcu perforando la pared posterior del útero. Los hallazgos se le explicaron a la paciente y la posibilidad de requerir una histerectomía abdominal y anexectomía por la impactación de la Tcu. Durante la cirugía se encontraron adherencias utero-colónicas severas, (cara anterior del colon sigmoides y cara posterior de útero), salida de liquido peritoneal fétido, con perforación de la pared posterior del útero y absceso tubo-ovárico bilateral por la Tcu . Se realizó anexo- histerectomía abdominal total soporte inotrópico, estancia en la UCI, seguido de lavado peritoneal en varias ocasiones (4) y cierre de la herida quirúrgica con malla, con buena evolución quirúrgica.
Definición:
Los dispositivos intrauterinos (DIU) se utilizan como método anticonceptivo desde el sigloIV ac hasta la actualidad. En nuestro medio el tipo específico que se usa con mayor frecuencia es la T de Cobre tipo 380 a (Tcu). A pesar de las conocidas complicaciones que pueden presentarse asociadas a su colocación y uso, el método es bastante seguro de forma tal que no necesita atención especializada para su colocación y seguimiento. La perforación uterina es una complicación poco frecuente de la inserción de un DIU, lo que obliga a tener un alto índice de sospecha en las complicaciones. Dada la poca sintomatología que usualmente presentan en el marco de la atención ambulatoria de nuestro medio, ante cualquier molestia se debe de recurrir al ultrasonido para confirmar o descartar la posibilidad de una perforación uterina o de otra víscera adyacente.
Discusión:
Las complicaciones más frecuentes de la inserción de un DIU son sangrado (5-15%) 1, 5, dolor y enfermedad pélvica inflamatoria. La perforación uterina debida al DIU es rara, su incidencia varía desde 0.05 a 13/1000 inserciones 2,4.
La perforación uterina puede darse en diferentes niveles del útero, sea en el cérvix, las paredes anterior, posterior o el fondo, dependiendo de la variante de posición del órgano al momento de la inserción. La mayoría de las revisiones al igual que en nuestro caso, refieren poca o vaga sintomatología al momento de la inserción-perforación 3,6 . La migración puede darse hacia la cavidad peritoneal, o a las vísceras cercanas como el intestino delgado, el apéndice 4, el colon sigmoides, el recto 7,8 y la vejiga 3 siendo esta última la menos frecuente. La migración del DIU puede cursar asintomática por años o causar complicaciones serias como absceso pélvico, peritonitis, perforación intestinal o fístula vesico- uterina 3 . La duración de la migración del DIU es desconocida.
El intervalo entre la inserción y el diagnóstico de la perforación es variable pudiendo ser desde días hasta 16 años como en un caso reportado de perforación vesical 3 . El período asintomático después de la inserción del DIU, no necesariamente indica que la migración de éste fuera en forma paulatina.
Actualmente la ultrasonografía transvaginal y transabdominal son métodos diagnósticos no invasivos muy confiables para diagnosticar la migración abdomino-pélvica del DIU.
De acuerdo con la literatura, así como en nuestro caso, afortunadamente, este tipo de complicación no suele acompañarse de mortalidad pero sí de mucha morbilidad.
Aunque la perforación uterina es una complicación poco frecuente y muchas veces la migración poco sintomática, podemos reducir aún más su incidencia con un mayor entrenamiento en la inserción del dispositivo y con el personal de salud adecuado(Medico General, Enfermera Superior-Ginecobstetra)
Lecturas Recomendadas:
1. Antoni J, Calaf J, Balash J, Viscasillas P. Fertilidad y Esterilidad Humana. España: Ediciones Científicas y Técnicas S.A., 1992.
2. Cheng CP, Hsu Tc, Wang W. Ileal penetration by a multiload – Cu 375 intrauterine contraceptive device. Acase report wiyh review of the literature. Contraception 1998 Dec; 58: following 389.
3. Mahmutyazicioglu K, Ozdemir H, Ozkan P. Migration of an Intrauterine Contraceptive Device to the Urinary Bladder: Sonographic Findings. J Clin Ultrasound 2002; 30:496-8.
4. Ohana E, Sheiner E, Leron E, Mazor M. Appendix perforation by an intrauterine contraceptive device.Eur J Obstet Ginecol Reprod Biol.2000;88:129-31.
5. Zakin D, Stern Wz, Rosenblatt R. Complete and partial uterine perforation and embedding following insertion of intrauterine devices. I. Classification, complication, mechanism, incidence, and missing string. Obstet Ginecol Surv. 1981; 36 :335-53.
6. Prema K, MalhotraU, Choudhury SD, Saxena NC. Uterine perforation with copper T IUDs. Contracept Deliv Syst. 1981;2:327-29.
7. Warshal D, Fultz P, Dawson A, Del Priore G, DuBeshter B. Interstitial pregnancy complicated by rectal bleeding. Am J Obstet Ginecol 1996; 175:1373-5.
8. Banerjee N, Kriplani A, Roy KK, Bal S, Takkar D. Retrievel of lost Copper T from the rectum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998;79:211-2.