A la paciente se le realizó histeroscopía donde se visualizó un pólipo endometrial pediculado, implantado en la cara posterior de la cavidad endometrial (Fig. 3).
ANATOMÍA PATOLÓGICA: PÓLIPO HIPERPLÁSICO.
ACTUALIZACIÓN DEL TEMA:
El sangrado uterino anormal es el motivo de la consulta en el 20% de las pacientes que concurren al consultorio ginecológgico (70% en peri y postmenospáusicas) que acuden a consultorios de Ginecología.
Descartadas las patologías del tracto genital inferior y otras enfermedades clínicas o medicaciones, estas pacientes son tradicionalmente manejadas por medio del raspado biópsico y fraccionado, con 10 y 25% de fallas diagnósticas, hasta 100% en casos de pólipos y miomas submucosos (1).
En el estudio de la patología ginecológica se han utilizados distintos métodos de diagnóstico, desde la histerosalpingografía (HSG), la ecografía convencional y transvaginal (TV) hasta la RM.
La ecografía transvaginal es sensible para la detección de engrosamientos del endometrio y puede determinar la heterogeneidad del mismo, evidenciando posibles masas. La sonohisterografía (ecografía transvaginal con instilación de solución fisiológica en la cavidad endometrial), permite una visualización detallada del endometrio y su diferenciación entre procesos focales (pólipos, carcinomas) y difusos (hiperplasia, fase secretora del ciclo), como así también de los procesos subendometriales (leiomiomas submucosos). (2)
La Histeroscopía se considera el gold-standard, ya que permite la visualización directa de la cavidad, sus paredes y su contenido, y la obtención de material para su análisis anátomo-patológico.
Los pólipos de endometrio (PE) son crecimientos localizados de tejido endometrial, cubiertos de epitelio, y con una proporción variable entre estroma, glándulas y vasos sanguíneos (3).
Los pólipos endometriales son una patología frecuente en la peri y postmenopausia, y pueden permanecer asintomáticos durante largo tiempo (detectándose como "endometrios engrosados" en la ecografía transvaginal) o causar sangrado uterino anormal (4).
Los pólipos son muy variables en forma, dimensiones y aspecto. De acuerdo a sus características histeroscópicas, se los clasificó en las 5 categorías siguientes(5):
Pólipos glandulares: Son de superficie lisa, sésiles o pediculados,se amoldan a la cavidad y en general no participan de las modificaciones cíclicas del endometrio.
Pólipos fibroglandulares: Cuando los pólipos glandulares tienen un componente fibroso importante y están muy vascularizados, son de mayor consistencia y pueden confundirse con miomas.
Pólipos quísticos: Representan la quistificación de los anteriores.Son de superficie lisa, brillante, azulada, pueden dejar ver su contenido mucoso por transiluminación.
Pólipos fibrosos: Aparecen habitualmente en mujeres de edad avanzada. Son formas regresivas de los pólipos glandulares. Su superficie asemeja el aspecto del endometrio atrófico (lisa, brillante, blanquecina)
Pólipos sospechosos de transformación neoplásica.
Histológicamente, los pólipos se clasifican como benignos, premalignos, y malignos. Se ha encontrado, 95.2% son benignos, 1.3% premalignos, y 3.5% malignos. En un trabajo en cual fueron consideradas las variables clínicas, se encontró que la mayor edad de las pacientes, la menopausia, la asociación con sangrado uterino anormal y la hipertensión fueron características estadísticamente significativas relacionadas con la prevalencia de lesiones premalignas y malignas (6).
Constituyen la patología benigna más frecuente en pacientes con infertilidad o sangrado uterino anormal. (3)
Los pólipos se relacionan con la infertilidad, ya que pueden ser causa de abortos espontáneos, impedir la implantación del embrión o bien obstaculizar el paso de losespermatozoides hasta el óvulo, dependiendo del espacio que el pólipo ocupe dentro de la cavidad uterina. Los pólipos pequeños, menos de 2 cm., no disminuyen las tasas de embarazo pero si se sabe que aumentan las tasas de aborto. (7)
La polipectomía histeroscópica mejora la fertilidad y aumenta la tasa de embarazos en paientes infértiles que no tienen otra razón para explicar su infertilidad. (3)
Con respecto al legrado biópsico, diversos autores han demostrado su insuficiencia tanto con fines diagnósticos como terapéuticos (Englund 1957; Word 1958; Merrill 1981; Goldrath 1985) Al ser una maniobra "a ciegas" no permite localizar la zona patológica intracavitaria, y el diagnóstico histológico se referirá necesariamente al material enviado para su estudio, que en el mejor de los casos representará el 75 % del total de la superficie endometrial (stock 1975; Webb 1976);por lo cual pueden perderse lesiones focales y móviles como los pólipos , más aún si están situadas en áreas difíciles de legrar como las regiones cornuales. Por los mismos motivos suele fallar en la extracción completa del pólipo si es voluminoso o pediculado y por ende móvil, o si tiene componente fibroso; exponiendo a la paciente a repetidas intervenciones por recurrencias (4).
La ecografía transvaginal es actualmente el método de elección para el estudio del endometrio debido a su alta sensibilidad, constituyéndose en la primera herramienta para la evaluación de mujeres con sangrado de la posmenopausia (8). Permite una medición precisa del espesor endometrial, ante sangrados uterinos anormales o como control de pacientes asintomáticas medicadas con terapia de reemplazo hormonal (THR) o tamoxifeno como terapia adyuvante del cáncer mamario.
Sin embargo, cuando el endometrio se encuentra engrosado (por encima de 5 mm), la ecografía no permite aclarar si se trata de un cáncer de endometrio, una hiperplasia o un pólipo endometrial. (4)
Varios estudios han determinado (Haller 1996, Maia 1996 y otros) que cuando el grosor endometrial es menor de 5 mm, la sensibilidad de la ecografía transvaginal es muy alta y permite descartar patología sin necesidad de recurrir a la biopsia de endometrio, ya que estos valores se asocian con cuadros de atrofia endometrial(4).
En las pacientes climatéricas con hormonoterapia el endometrio suele aumentar su espesor ecográfico; y en ellas se ha propuesto elevar el valor de corte a 9 mm, en pacientes asintomáticas (9) y 4 mm en pacientes sintomáticas.
Los signos ecográficos que nos permitirán hacer diagnóstico presuntivo de PE son:
1. Interrupción de la línea media endometrial.
2. Banda anecoica. Habitualmente una delgada banda anecoica rodea al PE y lo separa del endometrio, excepto a nivel de su pedículo de fijación. La banda representa la secreción mucosa del PE y es a menudo delgada e incompleta, pero su presencia,
aún en forma parcial y pequeña es muy significativa.
3. Pedículo vascular. Este es un signo ecográfico sumamente significativo para el diagnóstico de PE. Consiste en detectar, habitualmente con Doppler de energía, un vaso proveniente del endometrio que se introduce en el PE.
4. Eje vascular longitudinal. Es un signo ecográfico de considerable importancia porque nos permite afirmar que no se trata de endometrio engrosado y probablemente tampoco de un mioma submucoso, que son los diagnósticos diferenciales que siempre se plantean, pues en ambos casos la vascularización es diferente.
5. Ecoestructura y ecogenicidad. Los PE de la pre y perimenopausia son ecogénicos y homogéneos. Los PE de la postmenopausia son heterogéneos debido a la presencia de pequeños quistes anecoicos que simplemente son quistes de retención glandulares, que se observan con la ETV y se corroboran con la histología.
6. Bordes. Los PE de la pre y perimenopausia tienen bordes lisos y regulares, mientras que los de la postmenopausia suelen tener bordes irregulares.
7. En pocas ocasiones observamos la movilidad del pólipo como un movimiento de ida y vuelta de fondo a cuello y viceversa. Este movimiento puede ser espontáneo o provocado por la presión producida. (3)
Si bien la ecografía endovaginal es sensible en la detección de la patología endometrial, es poco específica si se la compara con la histeroscopía (10) Con el objetivo de mejorar la imagen y la capacidad diagnóstica se puede efectuar la sonohisterografía (SHG). El método fue descripto en 1984 por Richman y colaboradores. El desarrollo de la SHG ha mejorado la capacidad de visualizar la cavidad uterina, el endometrio y la región submucosa. Se ha utilizado conjuntamente con el Doppler para determinar permeabilidad de las trompas(8). En la evaluación de las lesiones de la cavidad endometrial se ha reportado una sensibilidad del método de 96% y especificad de 97%, con un valor predictivo negativo de 97% (10).
Según los criterios definidos por Parsons y Lense, la imagen ecográfica del PE corresponde a una masa ecogénica, perfectamente definida, de ecoestructura homogénea, de tamaño y formas variables. La SHG permite evaluar su base de implantación (sésil o pediculada), el sitio de su origen en la cavidad (de utilidad en la orientación al histeroscopista), la presencia de irregularidades del contorno y de quistes en su interior correspondientes a dilataciones glandulares (8) .
La SHG es un estudio bien tolerado por las pacientes; constituye un método simple, eficiente y seguro para evaluar la cavidad uterina, particularmente en la postmenopausia; no requiere el uso de rayos X ni de agentes de contraste iodados, tiene el potencial de convertirse en un método de screening para el cáncer de endometrio y sería de gran utilidad en aquellos centros que no disponen de histeroscopía (8).
La utilización combinada y simultánea de histerosalpingografía y SHG podría ser útil, además, en la evaluación de pacientes infértiles, aumentando la sensibilidad y especificad diagnóstica, disminuyendo las limitaciones que presentan en forma aislada, acortando el lapso necesario para arribar a un correcto diagnóstico(2) .
Como conclusión podemos decir que:
1-La ecografía ginecológica transvaginal es excelente como primer método de evaluación de la cavidad uterina y para excluir otras anomalías del aparato genital.
2- La Histerosonografía constituye un método sensible y específico para evaluar la cavidad uterina; por su sencillez y bajo costo podría reemplazar a la histeroscopía en centros que carecen de este método.
3- La Histeroscopía con biopsia constituye es el método de elección en el diagnóstico de la patología intracavitaria,ya que visualiza en forma directa sus paredes, áreas cornuales, ostiums, fondo, orificio cervical interno y endocérvix.El inconveniente se centra en la accesibilidad al mismo en los diferentes centros de salud y en el mantenimiento de los equipos sumamente delicados.
